關(guān)于繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)
質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動的通知
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 衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]169號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，衛(wèi)生部直屬有關(guān)單位，衛(wèi)生部部屬部管醫(yī)院，國際中醫(yī)藥管理局直屬（管）醫(yī)院：
2005年在全國開展的醫(yī)院管理年活動，對于促進(jìn)醫(yī)院端正辦院方向，牢記服務(wù)宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，發(fā)揮了重要作用。加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高服務(wù)質(zhì)量，是一項長期的任務(wù)，需要總結(jié)經(jīng)驗，鞏固成果，完善措施，繼續(xù)推進(jìn)。為此，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局決定，2006年要在全國繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動?，F(xiàn)將有關(guān)工作通知如下：
一、指導(dǎo)思想
堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，把追求社會效益，維護(hù)群眾利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容。針對醫(yī)院管理中存在的問題，落實院長責(zé)任、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、嚴(yán)格收費管理、加強(qiáng)評價監(jiān)督，探索建立醫(yī)院規(guī)范管理和醫(yī)院績效評價的長效機(jī)制。通過管理年活動，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低不合理醫(yī)療費用，使群眾親身感受到加強(qiáng)醫(yī)院管理帶來的實際效果。
二、活動范圍
2006年醫(yī)院管理年活動范圍為全國各級各類醫(yī)院，重點是公立醫(yī)院。
三、工作目標(biāo)和重點要求
（一）提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。
重點要求：
1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。
2、建立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度。依法查處違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的行為并予以公示。
3、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。其中，對病歷管理要重點加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實時監(jiān)控與管理。
4、加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。
5、合理檢查、合理用藥、因病施治。根據(jù)患者病情需要實施檢查，控制不必要的大型醫(yī)療設(shè)備檢查，實行三級醫(yī)院同類醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)；按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，盡量為患者選擇同類低價藥品。
6、執(zhí)行《處方管理辦法（試行）》，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，逐步實行按藥品通用名處方，探索開展處方點評工作，登記并通報不合理處方。
7、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。
8、落實護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)理服務(wù)意識、水平、質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)能力。
9、加強(qiáng)對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好；醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作；急診會診迅速到位；急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通。加強(qiáng)對重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的管理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科學(xué)、合理、規(guī)范救治。
10、落實《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，強(qiáng)化醫(yī)院臨床實驗室管理，認(rèn)真開展臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制，參加臨床實驗室室間質(zhì)量評價，提高臨床檢驗水平。
11、加強(qiáng)臨床科學(xué)合理用血，杜絕非法自采自供血液。
12、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，重點加強(qiáng)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生兒室等部門的醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。
13、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的工作，確立質(zhì)量與安全工作的重點目標(biāo)，組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對存在問題落實持續(xù)改進(jìn)措施。
（二）改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。
重點要求：
14、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，科室布局合理，提高掛號、收費、取藥等窗口人員工作效率，縮短患者等候時間。
15、加強(qiáng)掛號管理，創(chuàng)新掛號便民方式，提高預(yù)約掛號比例，開展就診流程指導(dǎo)，增加專家門診數(shù)量。
16、采取措施縮短各項檢查預(yù)約、報告等的等候時間。
17、科室、服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。
18、為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環(huán)境和便民服務(wù)措施，門診提供導(dǎo)診咨詢服務(wù)，有候診椅、飲水、輪椅、電話等設(shè)施。
（三）提高服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注重誠信服務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。
重點要求：
19、維護(hù)患者合法權(quán)益，充分尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)。
20、服務(wù)態(tài)度良好，語言文明禮貌，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。
21、建立醫(yī)患溝通制度，增強(qiáng)醫(yī)患感情交流。規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。
22、完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、信箱，及時受理、處置患者投訴。
23、采取多種方式，收集患者意見，及時改進(jìn)工作。
24、利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務(wù)績效、投訴及處理等。
（四）加強(qiáng)財務(wù)管理，規(guī)范收支活動，完善分配辦法，控制醫(yī)藥費用。
重點要求：
25、堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)管理原則，醫(yī)院一切財務(wù)收支必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫”。
26、建立科學(xué)決策機(jī)制，實行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項目必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。實行分級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。
27、加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實行醫(yī)院成本核算制度。加強(qiáng)管理、堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。
28、建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機(jī)制。嚴(yán)禁科室承包，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。
    29、提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平，加強(qiáng)財務(wù)監(jiān)督分析，建立患者醫(yī)藥費用控制指標(biāo)。
（五）嚴(yán)格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費。
重點要求：
30、嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)藥品集中招標(biāo)采購的制度和規(guī)定，將應(yīng)招標(biāo)藥品全部納入集中招標(biāo)采購，做到公開、透明、公正。嚴(yán)禁擅自采購應(yīng)招標(biāo)藥品。
31、嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)項目價格。禁止在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立收費項目，嚴(yán)禁分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費。
32、向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)。在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。
33、嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費用每日清制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等通過適當(dāng)方式告知患者。患者出院時，提供詳細(xì)的總費用清單。
34、接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。
35、完善醫(yī)療服務(wù)項目的病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進(jìn)行核查，病歷沒有記錄的醫(yī)療服務(wù)項目不得收取費用。
（六）加強(qiáng)思想道德教育，樹立社會主義榮辱觀，推進(jìn)精神文明建設(shè)，糾正損害群眾利益的不正之風(fēng)。
重點要求：
36、認(rèn)真組織開展以“八榮八恥”為主要內(nèi)容的社會主義榮辱觀教育，堅持全心全意為人民健康服務(wù)的宗旨，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
37、認(rèn)真開展精神文明創(chuàng)建活動，宣傳先進(jìn)典型事跡，弘揚(yáng)正氣，樹立新風(fēng)，共建和諧醫(yī)院。
38、堅決貫徹落實中央和衛(wèi)生部關(guān)于治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的工作部署，認(rèn)真扎實做好自查自糾、查處案件和健全制度等項工作。
39、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、紀(jì)律教育和法制教育，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)作為醫(yī)務(wù)人員考核、評優(yōu)、評先的重要內(nèi)容，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護(hù)士再次注冊相結(jié)合。
40、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員索要患者及其家屬的財務(wù)；嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。
41、嚴(yán)禁藥品處方、檢驗檢查等“開單提成”，嚴(yán)禁醫(yī)院向科室或個人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)。
42、嚴(yán)禁醫(yī)院利用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段從其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)招攬患者。
43、嚴(yán)禁發(fā)布違法醫(yī)療廣告誤導(dǎo)患者，欺騙群眾。
44、認(rèn)真處理群眾投訴、舉報，嚴(yán)肅查處損害群眾利益的行為。
45、加強(qiáng)糾風(fēng)工作，落實糾風(fēng)工作責(zé)任制，強(qiáng)化醫(yī)院院長管理責(zé)任。
四、實施步驟
（一）準(zhǔn)備和部署（2006年5月）
1、下發(fā)通知，對2006年醫(yī)院管理年活動進(jìn)行全面部署。
2、召開醫(yī)院管理年工作會議，總結(jié)2005年醫(yī)院管理年活動，明確2006年工作目標(biāo)和任務(wù)。
3、各地根據(jù)本通知部署本轄區(qū)醫(yī)院管理年活動。
（二）組織實施（2006年6月—2007年3月）
1、貫徹落實。針對2005年自查和督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真整改；按照2006年醫(yī)院管理年工作目標(biāo)和重點要求，制訂實施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實。
2、加強(qiáng)督導(dǎo)。衛(wèi)生行政、中醫(yī)藥管理部門按照職能，進(jìn)行督查、評價、檢查和指導(dǎo)，確保實施效果。
3、組織巡查。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局圍繞醫(yī)院管理年活動工作目標(biāo)和重點要求，重點對三級醫(yī)院開展巡視檢查，并通報巡查結(jié)果。
（三）總結(jié)交流（2007年4月）
認(rèn)真總結(jié)各地開展管理年活動的經(jīng)驗及成效，召開會議。交流各地加強(qiáng)醫(yī)院制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的有效措施，表揚(yáng)、宣傳管理好、服務(wù)好、社會反映好的先進(jìn)典型。同時，分析存在的問題，研究部署下一年度開展醫(yī)院管理年活動的有關(guān)工作。
五、工作要求
（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。在全國開展醫(yī)院管理年活動，是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，解決群眾反映突出問題的一項重大舉措。各級衛(wèi)生行政、中醫(yī)藥管理部門和各類醫(yī)院要提高對加強(qiáng)醫(yī)院管理重要性、緊迫性的認(rèn)識，把思想統(tǒng)一到端正辦院方向、促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展和維護(hù)群眾利益上來，采取有效措施，確保醫(yī)院管理年活動各項目標(biāo)的實現(xiàn)。
（二）突出重點，整體推進(jìn)。2006年醫(yī)院管理年活動，突出了醫(yī)院管理的重點要求，提出了具體明確的目標(biāo)。各級衛(wèi)生行政、中醫(yī)藥管理部門和各類醫(yī)院要結(jié)合實際，對照重點要求，結(jié)合《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》，抓住重點醫(yī)院和薄弱環(huán)節(jié)，制訂切實有效的整改措施，既突出重點，又以點帶面，全面改進(jìn)醫(yī)院管理。
（三）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任。各級各類醫(yī)院要在2005年醫(yī)院管理年活動的基礎(chǔ)上，健全領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，落實人員職責(zé)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。院長是醫(yī)院管理年活動的第一責(zé)任人，必須把強(qiáng)化醫(yī)院管理作為首要任務(wù)，認(rèn)真部署，嚴(yán)格要求，明確責(zé)任，狠抓落實。對管理混亂，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全存在重大缺陷，嚴(yán)重?fù)p害群眾利益，造成不良社會影響的，要堅決撤換院長。
（四）加強(qiáng)監(jiān)督，依法管理。各級衛(wèi)生行政、中醫(yī)藥管理部門要加強(qiáng)對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督管理，對發(fā)現(xiàn)的違法違紀(jì)行為，要及時嚴(yán)肅處理；對管理混亂、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全存在重大缺陷、嚴(yán)重?fù)p害群眾利益、造成不良社會影響的醫(yī)院，要黃牌警告、限期整改直至降低醫(yī)院評審等次，并予以通報。
（五）加強(qiáng)交流，深入宣傳。各地要及時發(fā)現(xiàn)和總結(jié)醫(yī)院管理年活動中好的做法和經(jīng)驗，采取多種方式組織交流。要繼續(xù)做好宣傳工作，營造良好輿論氛圍，推動醫(yī)院管理年活動深入開展。
（六）立足長遠(yuǎn)，建立長效機(jī)制。加強(qiáng)和改善醫(yī)院管理，是一項長期任務(wù)，要探索建立醫(yī)院管理評價制度和長效機(jī)制，體現(xiàn)長期效果，實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。各級衛(wèi)生行政、中醫(yī)藥管理部門和各類醫(yī)院要針對醫(yī)院管理存在的問題，分清輕重緩急，制訂工作規(guī)劃。2006年度醫(yī)院管理年活動結(jié)束后，各地要對照目標(biāo)、任務(wù)和要求，開展評價，為下一年度開展醫(yī)院管理年活動提供目標(biāo)和依據(jù)。
 
附有關(guān)指標(biāo)：
1、醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率
2、醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級、責(zé)任程度、賠償金額
3、院內(nèi)急會診到位時間
4、急診留觀時間
5、急救物品完好率
6、急危重癥搶救成功率
7、危重癥病人護(hù)理合格率
8、成分輸血率、合理用血率
9、臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量評價項目及結(jié)果
10、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率
11、預(yù)約掛號占掛號總量比例
12、掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時間
13、輔助檢查自預(yù)約到出具檢查結(jié)果時間
14、檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗檢查項目自開始檢查到
出具結(jié)果時間
15、術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間
16、平均住院日
17、門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例
18、出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例
19、藥品毛收入、純收入分別占總收入比例
20、每100張?zhí)幏街惺褂每咕幬锏奶幏奖壤?BR>21、患者和社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度
 
 
                               二○○六年五月九日