近日，衡陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科成功為一名腦干出血患者運(yùn)用微創(chuàng)顯微神經(jīng)外科技術(shù)行開顱腦干血腫清除術(shù)。
   患者男，63歲，因突發(fā)神志不清2小時入院。入院時神志呈淺昏迷狀，頭顱CT提示腦干出血（橋腦、中腦區(qū)域，量約9ml）（見圖一）。神經(jīng)外科鐘三寶主任醫(yī)師查看患者后，分析患者病史、臨床表現(xiàn)及體查，結(jié)合影像學(xué)結(jié)果，考慮患者為重癥高血壓性腦干出血，需開顱行腦干血腫清除術(shù)。在發(fā)病后6小時左右，由鐘三寶主任醫(yī)師主刀，帶領(lǐng)李遠(yuǎn)志副主任醫(yī)師為患者進(jìn)行了手術(shù)。根據(jù)Brown兩點(diǎn)定位法則，采取枕下乙狀竇后入路，手術(shù)頭皮切口設(shè)計(jì)為勾型，骨窗大小約3cm*4cm（見圖二），術(shù)中清除腦干血腫約10ml，手術(shù)非常成功。術(shù)后復(fù)查頭顱CT提示腦干血腫基本清除（見圖三）。

 （李遠(yuǎn)志）

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一、概述
    腦干是腦的一部分，位于大腦的下面，腦干的延髓部分下連脊髓。呈不規(guī)則的柱狀形。腦干由延髓、腦橋、中腦三部分組成。上面連有第3～12對腦神經(jīng)。腦干內(nèi)的白質(zhì)由上、下行的傳導(dǎo)束，以及腦干各部所發(fā)出的神經(jīng)纖維所構(gòu)成。是大腦、小腦與脊髓相互聯(lián)系的重要通路。腦干內(nèi)的灰質(zhì)分散成大小不等的灰質(zhì)塊，叫“神經(jīng)核團(tuán)”。神經(jīng)核團(tuán)與接受外圍的傳入沖動和傳出沖動支配器官的活動，以及上行下行傳導(dǎo)束的傳導(dǎo)有關(guān)。此外，在延髓和腦橋里有調(diào)節(jié)心血管運(yùn)動、呼吸、吞咽、嘔吐等重要生理活動的反射中樞。若這些中樞受損傷，將引起心搏、血壓的嚴(yán)重障礙，甚至危及生命。
    原發(fā)性高血壓腦干出血的發(fā)病率占整個高血壓腦出血發(fā)生率的5-10%，是所有腦血管病中預(yù)后最差和病死率最高的疾病,據(jù)以往統(tǒng)計(jì)表明：出血量多于5ml的重癥病人，其中75-80%在幾小時至幾十小時內(nèi)死亡，少數(shù)幸存患者生存質(zhì)量極差，多伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能廢損；出血量大于10ml的極重型腦干出血者預(yù)后更差，死亡率接近100%，極少數(shù)存活的病人也為植物生存，生存質(zhì)量很差。由于腦干生理功能重要、解剖部位特殊，手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)難度極大，成功率很低。國內(nèi)外普遍對腦干出血的手術(shù)治療采取消極態(tài)度，甚至認(rèn)為是手術(shù)禁忌。所以臨床上一般采用內(nèi)科治療為主，但實(shí)踐證明重型及極重型腦干出血即使經(jīng)積極內(nèi)科保守治療，其療效依然極其有限，絕大多數(shù)患者預(yù)后極差，終因腦干功能衰竭死亡。近年來，隨著微創(chuàng)顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，一方面顯微器械的革新，另一方面神經(jīng)外科醫(yī)生對腦干周圍組織結(jié)構(gòu)認(rèn)識的提高以及理念的不斷更新，使對腦干區(qū)域手術(shù)的認(rèn)識也在不斷進(jìn)步，腦干手術(shù)已不再是“禁區(qū)”。近年來嘗試開展重型及極重型腦干出血顯微手術(shù)治療，取得了較好的臨床療效。由于腦干出血多為急性起病，早期手術(shù)清除血腫，解除占位效應(yīng)防止神經(jīng)功能的進(jìn)一步損害，對患者預(yù)后非常有利。從病理生理變化方面看，腦出血后6h左右，血腫周圍開始出現(xiàn)腦組織水腫及神經(jīng)元神經(jīng)纖維的壞死，而且隨時間延長而加重。因此，早期減輕血腫對腦組織的壓迫，阻斷出血后一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，可以提高生存率，改善預(yù)后。
二、分型
    依據(jù)腦干出血的解剖部位及血腫大小的擴(kuò)展方向,我們分為以下類型:延髓型、橋腦型、中腦型。橋腦型分為:單純橋腦型、橋腦小腦型、橋腦四腦室型。中腦型分為:單純中腦型、中腦丘腦型、中腦丘腦型以及混合型。
    依據(jù)血腫量分為四型：輕型，血腫量＜2ml；中型，血腫量＜2—5ml；重型，出血量5.1—10ml；極重型：出血量10ml以上。
三、顯微手術(shù)治療
    手術(shù)指證：對于腦干出血量＞５ml或血腫橫徑＞２cm的重癥及極重癥患者，神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重或進(jìn)行性加重；腦干占位效應(yīng)明顯，或伴有腦積水，保守治療效果不佳的患者均可進(jìn)行手術(shù)治療。 但出血量過大而嚴(yán)重?fù)p害腦干生命中樞，已經(jīng)出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、生命體征極度不穩(wěn)定者，一般不宜手術(shù)。 腦干出血量少（≤３ml），無明顯腦室系統(tǒng)受阻或無意識障礙的患者，也不主張手術(shù)治療。
    手術(shù)入路的選擇：參照Brown兩點(diǎn)法則去獲取最佳手術(shù)入路。在血腫中心和血腫離腦干表面最表淺點(diǎn)之間的兩點(diǎn)連線，向外延伸就是最佳的手術(shù)入路；同時避開腦干重要傳導(dǎo)束和核團(tuán)，損傷最小，與血腫最大直徑相吻合，容易徹底清除腦干內(nèi)血腫，能兼顧同時解除腦積水及顱內(nèi)高壓。常用手術(shù)入路包括顳下入路、枕下乙狀竇后入路、枕下正中入路、枕下正中經(jīng)膜髓帆入路。腦橋和延髓背側(cè)腦干出血者，術(shù)中開放枕大孔，咬開環(huán)椎后弓給予充分減壓。 經(jīng)膜髓帆入路者，避免過多切除小腦蚓部或損傷小腦球狀核、齒狀核引起的術(shù)后緘默癥。
    手術(shù)時機(jī)的選擇：發(fā)病12小時內(nèi)；
    微創(chuàng)顯微神經(jīng)外科血腫清除手術(shù)的要點(diǎn)：（1）正確選擇腦干切開部位：由明顯隆起、色澤改變處進(jìn)入。 若出血破入腦室或腦干周圍，通過血腫通道進(jìn)入腦干內(nèi)血腫腔。 盡可能保護(hù)引流靜脈，以免術(shù)后腦干水腫加重神經(jīng)功能損傷。 避免血腫壁周圍腦干損傷及神經(jīng)核團(tuán)損傷。（2）采用熟練的顯微手術(shù)技巧：應(yīng)在顯微手術(shù)鏡下進(jìn)行(放大4~8倍)，應(yīng)盡可能減少手術(shù)對腦干的創(chuàng)傷；腦干切口應(yīng)以縱形切開，應(yīng)以顯微吸引器吸出血腫，應(yīng)盡可能在血腫腔內(nèi)進(jìn)行，不要超過血腫腔邊緣而損傷周圍組織，結(jié)合用水沖洗使其血塊松動，達(dá)到完全清除血腫的目的，充分清除血腫才能同時解除梗阻性腦積水的目的。 使用1～1.5mm小號吸引器緩慢吸除血腫，吸力不能過大，以免誤傷腦干；手法要輕柔．避免牽拉對腦干功能造成損傷。（3）完善的止血：血腫清除后，若創(chuàng)腔內(nèi)無出血，腔內(nèi)附壁小血塊無須徹底清除，手術(shù)不要超出血腫周圍水腫帶。 如遇血腫壁明顯滲血，一般用棉片輕壓或用止血紗布即可，盡量不用雙極電凝止 血。 若遇有腦干的活動性出血，可在高倍鏡下吸引出血管后夾住，用小功率雙極電凝快速、精確止血， 同時沖水降溫，減少熱效應(yīng)損傷腦干。（4）建立通暢的腦脊液循環(huán)通道：術(shù)中血腫清除要徹底，解除血腫對腦脊液通道的梗阻，突入四腦室或腦池的血腫，術(shù)中要打通導(dǎo)水管下口、側(cè)孔、正中孔，清除這些部位的血凝塊，并避免在此處填塞明膠海綿等。 　　
四、預(yù)后
　　對國內(nèi)外關(guān)于重癥及極重癥腦干出血顯微手術(shù)治療回顧性研究，隨訪3個月以上，術(shù)后存活率62%~87.4%之間，較保守治療預(yù)后明顯改善。因此，微創(chuàng)顯微手術(shù)使高血壓腦干出血的治療效果及預(yù)后得到明顯改善。 正確掌握手術(shù)指征和時機(jī)，合理應(yīng)用微創(chuàng)顯微神經(jīng)外科技術(shù)，采用精湛的顯微外科技巧，可顯著提高重癥及極重癥原發(fā)性高血壓腦干出血的療效。