衡陽市中心醫(yī)院2006年繼續(xù)
深入開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療
服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動實施方案

      2005年我院在全國開展的醫(yī)院管理年活動中，積極端正辦院方向，牢記服務宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，在規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療費用等方面取得了可喜的成績。為鞏固成果，進一步加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務質量，努力緩解人民群眾“看病難、看病貴”的問題，逐步建立醫(yī)院科學管理和質量保證與持續(xù)改進的長效機制，按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局《關于繼續(xù)深入開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動的通知》精神，結合我院實際特制定2006年醫(yī)院管理年活動實施方案。

一、指導思想
堅持以科學發(fā)展觀為指導，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題，把追求社會效益，維護群眾利益，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，構建和諧醫(yī)患關系作為主要內容。針對醫(yī)院管理中存在的問題，落實院長責任、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、嚴格收費管理、加強評價監(jiān)督，探索建立醫(yī)院規(guī)范管理和醫(yī)院績效評價的長效機制。通過管理年活動，進一步提高醫(yī)療服務質量，降低不合理醫(yī)療費用，使群眾親身感受到加強醫(yī)院管理帶來的實際效果。

二、實施步驟
（一）準備和部署（2006年5月—6月中旬）
1、組織全院干部職工認真學習衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局的有關精神，對2006年我院管理年活動進行全面部署。
2、召開醫(yī)院管理年工作會議，總結我院2005年開展醫(yī)院管理年活動的經驗，在鞏固成績的基礎上結合我院的具體情況制定我院2006年工作目標和任務。
（二）組織實施（2006年6月下旬—2007年3月）
1、認真整改。針對2005年自查和督導中發(fā)現的問題認真整改；對醫(yī)院的薄弱科室、薄弱環(huán)節(jié)有針對性地開展工作，搞好整改提高。按照2006年醫(yī)院管理年工作目標和任務，制訂相應的實施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實，推動醫(yī)院管理年活動深入開展。
2、加強督導。醫(yī)院管理年活動領導小組組織院辦、黨辦、管理年辦公室、醫(yī)務科、護理部、科教科、財務科、后勤保障部、紀檢監(jiān)察等職能部門，對全院的工作進行督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。
（三）總結交流（2007年4月）
經過一年的努力工作，我們將認真總結本院開展醫(yī)院管理年活動的經驗及成效，召開總結表彰會，廣泛宣傳管理好、服務好、社會反映好的先進典型。并加強院內或與院外在醫(yī)院制度建設，提高醫(yī)療質量，改進醫(yī)療服務的有效措施方面的交流，同時分析存在的問題，研究部署下一年度開展醫(yī)院管理年活動的有關工作。

三、工作目標和具體措施
（一）提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，鞏固基礎醫(yī)療和護理質量，保證醫(yī)療服務的安全性和有效性。
具體措施：
1、通過組織院、科兩級學習、考試的方法，促使全院職工自覺學習衛(wèi)生法律法規(guī)知識，嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)。
2、嚴格規(guī)范管理醫(yī)務人員在診療活動中的行為，對我院醫(yī)務人員外出會診進行嚴格審查及登記，建立醫(yī)務人員違法違規(guī)行為公示制度。嚴肅查處違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的行為。
3、對照《醫(yī)療機構管理條例》及《醫(yī)療機構管理條例實施細則》進一步認真檢查，找出醫(yī)院管理存在的不足，加以整改。
4、進一步健全、完善醫(yī)院各部門規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴抓落實。將醫(yī)療質量和醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的重點與核心，狠抓醫(yī)療質量與安全核心制度的落實（包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度）。對核心制度的落實情況，逐項、分級定期組織檢查，并對檢查結果深入分析，認真講評，確保各項制度真正落到實處。
5、加強基礎醫(yī)療和護理質量管理，通過主辦講座、競賽、培訓、考試等方式認真組織本院醫(yī)務人員學習醫(yī)療業(yè)務知識。按照湖南省衛(wèi)生廳編寫的《醫(yī)務人員“三基”培訓指南》的要求，加強基礎理論、基本知識、基本技能的培訓工作，全面提高醫(yī)護人員的業(yè)務素質、實際工作與操作能力。
6、實施“以引進和用好人才為重點，以強化醫(yī)療質量控制為基礎，以搞好科研為依托”的醫(yī)療質量提升綜合工程，切實加強技術骨干和學科帶頭人的培養(yǎng)，努力造就既有高素質的職工團隊、又有高品位的學科帶頭人梯隊。不斷加強醫(yī)院內涵建設的發(fā)展和延伸，打造醫(yī)院的學科品牌、技術品牌和信譽品牌，增強醫(yī)院在醫(yī)療服務市場的競爭能力。
6、合理檢查、合理用藥、因病施治。根據患者病情需要實施檢查，控制不必要的大型醫(yī)療設備檢查，對三級醫(yī)院同類醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查實行互認；按照安全、有效、經濟的原則選擇用藥，盡量為患者選擇同類低價藥品。對亂檢查、不合理用藥現象加大查處力度，并制定相應的處罰措施。
7、嚴格執(zhí)行《處方管理辦法（試行）》，加強我院處方規(guī)范化管理，逐步實行按藥品通用名處方。定期開展處方點評工作，登記并通報不合理處方。
8、認真執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。我院已制定《抗菌藥物分級使用、管理辦法》，將進一步制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級使用。繼續(xù)開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測，定期公示醫(yī)院用量前十位的藥物，對違規(guī)使用抗菌藥物的行為及時予以干預、查處。
9、落實護士配備標準，保證護理人員總數達到全院衛(wèi)生技術人員總數的50%以上，病房護士與床位比達到0.4：1以上。規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為，加強護理管理，提高護理人員服務意識、水平、質量和專業(yè)技術能力。
10、各臨床科室加強對急危重癥患者的管理，加強全院各科室之間的協調，努力提高急危重癥患者搶救成功率。今年我院將進一步提高急診科的應急能力，使專業(yè)設置、人員配備更合理，保證急救設備設施齊備、完好；急診科配備具有三年以上資歷的醫(yī)師，并保持相對固定，以保證值班醫(yī)師能勝任急診搶救工作；要求院內急會診在十分鐘內到位。保障急診病人入院、手術“綠色通道”暢通。加強對重癥監(jiān)護病房（ICU）的管理，使人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，實現科學、合理、規(guī)范救治。
11、落實《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，強化醫(yī)院臨床實驗室管理，認真開展臨床實驗室室內質量控制，參加臨床實驗室室間質量評價，提高臨床檢驗水平。
12、醫(yī)院進一步加強血庫管理及質量控制工作，嚴格實行成份輸血，堅決杜絕非法自采自供血液。各臨床科室醫(yī)務人員認真執(zhí)行輸血前檢查，并向病人及其家屬做好告知工作，按規(guī)定簽訂輸血治療同意書。
13、嚴格按規(guī)范進行消毒、滅菌、隔離工作，認真做好醫(yī)療廢物管理工作；嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，重點加強手術室、重癥監(jiān)護病房（ICU）、血液透析室、產房、新生兒室等部門的醫(yī)院感染管理工作；院感科配合各臨床科室認真做好對院內感染的檢測工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預防和控制醫(yī)院感染，使醫(yī)院感染控制在6.5%以內。加強對醫(yī)療廢棄物及污水的處理的管理。
14、嚴格遵照執(zhí)行醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險品的安全管理制度，并建立完善的處理放射事故等意外事件的預案；加強對放射科、檢驗科、高壓氧倉、同位素室、氧氣房、配電房、及電梯等重要部門的安全管理。
15、院領導定期專題研究提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全的工作，每月召開一次專題會議，及時報告、分析、處理重大的醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；確立質量與安全工作的重點目標，組織開展經常性監(jiān)督檢查，針對存在問題落實持續(xù)改進措施。
（二）改進服務流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。
具體措施：
1、積極改造醫(yī)院服務條件，優(yōu)化服務流程，簡化環(huán)節(jié)，合理布局，提高掛號、劃價、收費、取藥等窗口人員工作效率，縮短患者等候時間。今年我院擬對門診大樓進行重建，現正在規(guī)劃、實施中。
2、加強掛號管理，門急診實行“一站式”、“零距離”服務方式；進一步完善預約門診、預約檢查、就診咨詢工作；完善門診導診、分診及陪檢制度，幫助病人求醫(yī)問藥；增加專家門診數量，提高高年資醫(yī)師上門診的比例。
3、根據就診病人的數量，隨時增加掛號、劃價、收費、取藥等部門的服務窗口，確保病人在掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。提高醫(yī)技科室工作效率，保證檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢查項目自檢查到出具結果時間≤30分鐘；大型設備檢查項目自檢查到出具結果時間≤48小時。
4、認真檢查全院現有的各種標示牌，力爭做到統一、規(guī)范、清楚、醒目、易懂。
5、為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環(huán)境，配備候診椅、飲水機、輪椅、電話等便民服務措施。
（三）提高服務意識，改善服務態(tài)度，轉變服務作風，注重誠信服務，增進醫(yī)患溝通，構建和諧的醫(yī)患關系。
具體措施：
1、充分維護患者合法權益，尊重患者及其家屬的知情同意權和選擇權。做好使用特殊貴重藥品、高值耗材、特殊檢查治療、手術前的告知工作，必須在病人簽字同意后方可實施，嚴禁違背病人意愿使用進口血管支架、人工關節(jié)等高值耗材。
2、樹立良好的服務意識，進一步推廣文明禮貌用語，為患者提供溫馨、細心、愛心和耐心的服務。實行首問負責制，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。
3、完善醫(yī)患溝通制度，增強醫(yī)患之間的感情交流。規(guī)范醫(yī)患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。
4、完善患者投訴處理制度，在廣告欄、報紙及各種媒體公布醫(yī)院的投訴電話，在醫(yī)院醒目的位置設立投訴信箱，及時受理、處理每一名患者的投訴，切實做到有專人接待、有登記、有調查、有處理、有反饋意見。
5、采取座談會、問卷調查、走訪等多種方式，廣泛收集患者意見，及時制定并落實整改措施。
6、利用廣告欄、電視、電子觸摸屏、電子顯示屏、報紙、宣傳手冊、燈箱等多種形式公示我院醫(yī)療服務相關信息，如醫(yī)療服務項目、服務流程、醫(yī)療質量、醫(yī)療費用、服務績效、投訴及處理等。
7、按照政府要求，定期報送并公示醫(yī)院有關醫(yī)療服務費用信息，如每門診人次費用、每住院床日費用、單病種平均住院費用、藥品比例等。
（四）加強財務管理，規(guī)范收支活動，完善分配辦法，控制醫(yī)藥費用。
具體措施：
1、堅持“統一領導、集中管理”的財務管理原則，醫(yī)院一切財務收支必須納入財務部門統一管理，嚴禁醫(yī)院、部門、科室設立賬外賬和“小金庫”。
2、醫(yī)院采取科學決策機制，重大經濟事項實行領導負責制和責任追究制，重大項目必須經集體討論并按規(guī)定程序報批。實行分級負責，責任到人。
3、加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫(yī)院成本核算制度。加強管理、堵塞漏洞，努力控制一次性用品的使用，降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。
4、醫(yī)院采用按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量和工作績效取酬的分配機制。嚴禁科室承包，嚴禁醫(yī)務人員收入分配與醫(yī)療服務收入直接掛鉤。
5、提高醫(yī)院經濟管理水平，加強財務監(jiān)督分析，建立患者醫(yī)藥費用控制指標，外科系統藥品比例控制在39%以下，內科系統藥品比例控制在41%以下；對小兒支氣管炎、結節(jié)性甲狀腺瘤、急性單純性闌尾炎、單胎順產接生、剖宮產、子宮平滑肌瘤、腹腔鏡膽囊切除術等7種病例實行單病種費用控制。
6、我院采用各種方式方法和途徑，讓利于病人，使人民群眾深切地感受到醫(yī)院管理年活動給他們帶來的實惠和好處。
（五）嚴格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費。
具體措施：
1、嚴格執(zhí)行國家有關藥品集中招標采購的制度和規(guī)定，將應招標藥品全部納入集中招標采購，做到公開、透明、公正。嚴禁擅自采購應招標藥品。
2、嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務項目價格。禁止在國家規(guī)定之外擅自設立收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。
3、向社會公開收費項目和標準。在醫(yī)院顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。
4、醫(yī)院各臨床科室均嚴格執(zhí)行住院患者費用每日清單制度，將當日所有的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務名稱、數量、單價、金額等通過每日清單的方式告知患者。患者出院時，提供詳細的總費用清單。
5、接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。
6、完善醫(yī)療服務項目的病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，病歷沒有記錄的醫(yī)療服務項目不得收取費用。
7、嚴格遵守省衛(wèi)生廳制定的《醫(yī)療機構十項規(guī)定》，確保醫(yī)療費用有效地降低。
（六）加強思想道德教育，樹立社會主義榮辱觀，推進精神文明建設，糾正損害群眾利益的不正之風。
具體措施：
1、認真組織開展以“八榮八恥”為主要內容的社會主義榮辱觀教育，使全院干部職工樹立正確的人生觀、價值觀、榮辱觀和利益觀，自覺履行救死扶傷、全心全意為人民健康服務的神圣職責，努力構建和諧醫(yī)患關系。
2、認真開展精神文明創(chuàng)建活動，宣傳先進典型事跡，弘揚正氣，樹立新風，共建和諧醫(yī)院。
3、堅決貫徹落實中央和衛(wèi)生部關于治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂的工作部署，認真扎實做好自查自糾、查處案件和健全制度等項工作。嚴禁藥品推銷人員來醫(yī)院促銷藥品。
4、加強醫(yī)德醫(yī)風教育、紀律教育和法制教育，不斷增強醫(yī)務人員職業(yè)責任、職業(yè)道德、職業(yè)紀律意識，把醫(yī)德醫(yī)風作為醫(yī)務人員考核、評優(yōu)、評先的重要內容，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護士再次注冊、醫(yī)務人員晉職晉升相結合。
5、嚴禁醫(yī)務人員索要、接受患者及其家屬的財物、“紅包”；嚴禁醫(yī)務人員接受醫(yī)療設備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業(yè)或個人給予的回扣、提成和其他不正當利益。
6、嚴禁實行藥品處方、檢驗檢查等“開單提成”，醫(yī)院決不向科室或個人下達創(chuàng)收指標。
7、嚴禁醫(yī)院利用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫(yī)療機構招攬患者。嚴禁本院醫(yī)務人員介紹病人到其他醫(yī)療機構檢查、治療、住院而獲取回扣或提成。
8、嚴禁發(fā)布違法醫(yī)療廣告誤導患者，欺騙群眾。
9、認真處理群眾投訴、舉報，嚴肅查處損害群眾利益的行為。
10、加強糾風工作，落實糾風工作責任制，強化醫(yī)院院長管理責任制。

                         衡陽市中心醫(yī)院管理年領導小組
                               2006年6月2日